医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，可现实中，部分侵权方、用工人员为少掏医药费，一句口头授意，让伤者隐瞒真实受伤经过，虚构意外情形使用医保结算。不少当事人以为只是结算上的变通，后续再协商赔偿便无伤大雅，殊不知这般侥幸之举已然触碰法律红线。近日，竹溪县人民检察院依法办理两起医保诈骗案件，五名涉案人员因犯罪情节轻微，主动退缴全部涉案医保基金、自愿认罪认罚，检察机关依法作出相对不起诉处理。
罗某骑摩托车途经道路，被秦某砍伐倒下的树木砸伤右手，按照法律规定，全部医疗费用本应由秦某承担。为减少开支，秦某和罗某夫妇私下商议，使用罗某医保卡住院，医保报销后剩余费用再由秦某支付。入院后，罗某夫妇、秦某三人向医院虚构叔侄关系，谎称罗某系干活时意外受伤。罗某住院三十天，医疗总花费一万四千余元，其中医保基金报销一万一千三百余元。事后双方就赔偿事宜协商破裂，罗某将秦某诉至法院。
法院审理民事侵权案件时，察觉该案存在虚构伤情报销医保的疑点，遂将线索移送医保部门，继而移交公安机关立案侦查。到案后，罗某将违法套取的一万一千三百余元医保基金全额退还医保局。检察机关审查认定，罗某夫妇、秦某以虚构受伤原因的方式骗取医保基金，其行为已构成诈骗罪。考虑到三人具有自首、全额退赔、认罪认罚等情节，且犯罪情节轻微，遂依法对三人作出相对不起诉决定。
无独有偶，建筑工人刘某在工地施工时，从装载机滑落造成左跟骨粉碎性骨折，属于工伤。工地承包人吴某为减轻自身赔付压力，叮嘱刘某：“你和医院说是自己走路不小心摔伤的，走医保报销，剩下的医药费我承担。”刘某依照授意隐瞒工伤事实，住院总费用八千余元，医保基金报销了五千余元。因后续赔偿未达成一致，刘某将用工方及吴某起诉至法院。
法院在劳务纠纷审理中发现骗保线索，经医保部门核查后移交公安立案。刘某到案后，全额退回骗取的五千余元医保基金。检察机关经审查认定，吴某、刘某共同隐瞒工伤真相，套取国家医保基金，构成诈骗罪，综合全案情节，对二人作出相对不起诉决定。
两起案件虽然事发场景不同，但违法方式却如出一辙。本应由第三方承担的医疗支出，却通过双方虚构受伤经过，骗取医保基金报销。
办案检察官介绍，这类情形在人身损害、工地务工受伤事件中时有发生。受害人和侵权人、包工头往往出于熟人情面、想要减少经济支出的考量，一拍即合编造受伤说辞。但医保有着明确的报销边界，《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定了不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，包括应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的以及在境外就医的费用。两起案件中涉案医疗费用依法属于应当由第三人承担的范畴，本就不在基本医疗保险基金报销之列。行为人为获取医保报销，故意虚构受伤原因，骗取国家医保基金，当涉案金额达到入罪标准，就会触犯《中华人民共和国刑法》第二百六十六条关于诈骗罪的规定。即便当事人事后完成退赔、双方达成民事赔偿，也不能否定此前虚构事实、隐瞒真相骗取公共基金行为本身的违法性质。
一句随口的假话，看似能省下眼前的开销，却会给自身埋下法律隐患。检察官提醒，遭遇他人伤害、务工受伤之后，第一要务是固定事故发生的证据，通过合法途径向责任方主张全部医疗费以及各项损失，而不是配合对方编织谎言。任何虚构事实、隐瞒真相、骗取医保基金的行为，都会受到法律追究。
守护医保基金安全，人人有责。广大群众要增强法律意识和风险意识，自觉抵制骗保行为，共同维护医保基金安全。
法条链接：
《中华人民共和国社会保险法》
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
《中华人民共和国刑法》
第二百六十六条 【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
